Rabu, 18 Juli 2012

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. “H” DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP APENDIKS DI PAVILIUN MAWAR RSUD JOMBANG Disusun Oleh : MARIA SILVERA TAEL NIM : 2008.03.0184 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG PROGRAM STUDI S-I KEPERAWATAN 2010   LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA GANGGUAN ELIMINASI URINE DI PAVILIUM MAWAR Disusun Oleh : MARIA SILVERA TAEL NIM : 2008.03.0184 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG PROGRAM STUDI S-I KEPERAWATAN 2010   LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN ELIMINASI URINE A. Definisi Eliminasi merupakan proses pembuangan sisa-sisa metabolisme tubuh (pembuangan dapat melalui urine ataupun Bowel). Eliminasi urine normal adalah proses pengeluaran yang sangat bergantung pada fungsi-fungsi organ eliminasi urine seperti ginjal, ureter, blader dan uretra. 1. Ginjal memindahkan air darah dalam bentuk urine 2. Ureter mengalirkan urine ke blader 3. Dalam blader urine ditampung sampai mencapai batas tertentu yang kemudian dikeluarkan melalui uretra. 4. Normalnya urine ada : 1500 – 1600 ml/ hari Eliminasi urine : keadaan dimana seorang individu mengalami/ beresiko mengalami disfungsi eliminasi urine, biasanya pasien yang mengalami eliminasi urine akan dipasang kateterisasi urine yaitu tindakan melakukan atau memasang selang kateter ke dalam kandung kemih melalui uretra dengan tujuan mengeluarkan urine. B. Masalah-Masalah Eliminasi Urine 1. Retensi : adanya penumpukan urine di dalam kandung kemih dan ketidaksanggupan sementara atau permanen otot sfingter eksterna untuk mengontrol keluarnya urine dari kandung kemih. 2. Eneuresis : ketidaksanggupan menahan kemih (mengompol) sering terjadi pada anak-anak umumnya terjadi pada malam hari. 3. Inkontensi urine : ketidaksanggupan otot sfingter eksternal untuk mengontrol urine. 4. Urgency : Perasaan seorang untuk berkemih. 5. Dysuria : Adanya rasa sakit atau kesulitan pada saat berkemih. 6. Polyuria : Produksi urine abnormal dalam jumlah besar oleh ginjal 2.500 ml/ hari tanpa adanya intake cairan. 7. Urinary suppresi : Berhenti mendadak pada saat memproduksi urine. C. Etiologi 1. Pertumbuhan dan perkembangan a. Usia dan berat badan dapat mempengaruhi jumlah pengeluaran urine b. Pada usia lanjut volume bleder berkurang c. Pada wanita hamil frekwensi berkemih juga akan lebih sering karena adanya penekanan janin di bleder sehingga frekwensi berkemih akan lebih sering. 2. Sosio kultural/ budaya Strategi masyarakat hanya dapat berkemih pada tempat tertentu. 3. Psikologis : Keadaan cemas dan stres akan meningkatkan stimulasi berkemih. 4. Kebiasaan seseorang : Seseorang hanya dapat berkemih di toilet sehingga tidak ada berkemih dengan por urine. 5. Tonus otot : Urine membutuhkan tonus otot blader, otot abdomen untuk berkontraksi. 6. Kondisi penyakit : Pasien yang demam akan terjadi penurunan produksi urine karena banyak cairan yang dikeluarkan melalui kulit. 7. Pembedahan : Penggunaan anastesi menurunkan filtrasi alomerus sehingga produksi urine akan menurun.   D. Patofisiologi Pertumbuhan dan perkembangan Kebiasaan seseorang Tonus otot Intake cairan Kondisi penyakit Usia lanjut Berat badan Wanita hamil Hanya dapat berkemih di toilet Kelemahan Alkohol dan kopi Demam Volume blader berkurang Penekanan janin di blader Tidak dapat berkemih di pot Intake otot abdomen berkontraksi Anti diuretik hormon ADH (untuk meningkatkan pembuangan urine Produksi urine berkurang Perubahan pada eliminasi urine Perubahan frekwensi berkemih Menahan rasa ingin berkemih Adanya gangguan tonus otot, blader, abdomen Pembuangan sekresi urine dalam jumlah besar Iritasi organ kemih Frekwensi berkemih berkurang Frekwensi berkemih akan meningkat Penumpukan di blader Ketidak sanggupan untuk menahan kencing Poliuria Potensi urine Potensi urine Urgenci Retensi urine (penumpukan urine di dalam kandung kemih) Eneuresis E. Tanda dan Gejala 1. Retensi urine a. Ketidaknyamanan daerah pubis b. Distensi dan ketidaksanggupan untuk berkemih c. Urine yang keluar intake tak seimbang d. Meningkatnya keinginan untuk berkemih dan resah e. Ketidaksanggupan untuk berkemih 2. Inkontensia a. Pasien tidak menahan keinginan berkemih b. Pasien mengompol F. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan USG 2. Pemeriksaan foto rontgen 3. Pemeriksaan laboratorium urine   DAFTAR PUSTAKA Gisser Moorhause. Diagnosa Rencana Asuhan Keperawatan Edisi Ke-3 dan Edisi 6. Werthon Trawoto. KDM dan Proses Keperawatan. Salemba Medika, 2004.   LAPORAN PENDAHULUAN APENDIKSITIS AKUT A. Pengertian Apendiksitis akut adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran kanan bawah. (Smeltse, 2001) Apendiksitis adalah suatu peradangan yang sering terjadi, merupakan kasus gawat bedah abdomen yang sering terjadi. Apendiksitis adalah peradangan dan apendiks dan merupakan penyebab dari abdomen akut. Apendiksitis adalah obstruksi lumen oleh feses yang akhirnya merusak suplai aliran darah dan mengikis mukosa menyebabkan inflamasi. B. Etiologi Apendiksitis merupakan infeksi bakteri yang disebabkan oleh obstruksi atau penyumbatan akibat : 1. Hiperfas dari folikel limfoid 2. Adanya fekalit dalam lumen apendiks 3. Tumor apendiks 4. Adanya benda asing, seperti bijian dan cacing 5. Erosi mukosa apendiks karena parasit 6. Fekalit atau massa fekal padat karena konsumsi diet rendah serat 7. Neoplasma C. Patofisiologi Apendiksitis biasanya disebabkan oleh adanya penyumbatan lumen apendiks oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hyperlasia folikel limfoid fekalit benda asing. Struktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya atau neoplasma. Feses yang tertangkap dalam lumen apendiks akan menyebabkan obstruksi dan akan mengalami penyerapan air dan terbentuklah feloalit yang akhirnya sebagai sumbatan, semakin lama mukus tersebut semakin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intra lumen Tekanan tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema dan ulserasi mukosa pada saat ini akan terjadi apendiksitis akut yang ditandai dengan nyeri epigastrium. Bila sekresi mukus berlanjut tekanan akan terus meningkat hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena dan bakteri akan menembus dinding sehingga peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum yang dapat menimbulkan nyeri pada abdomen kanan bawah yang disebut apendiks akut. Apendiksitis dibagi menjadi 2 macam yaitu : 1. Apendiksitis akut (sederhana, tanpa perforasi) 2. Apendiksitis akut perforasi (dinding apendiks sebenarnya sudah terjadi mikroperforasi) D. Manifestasi Klinik 1. Nyeri pada abdomen kuadran kanan bawah 2. Demam ringan 3. Mual, muntah, anoreksia 4. Nyeri lepas 5. Nyeri tekanan 6. Bising usus menurun atau tidak ada sama sekali 7. Konstipasi 8. Nyeri di imblikulus dan spina anterior 9. Pada anak-anak nyeri bersifat menyeluru, di semua bagian perut. E. Pemeriksaan Diagnostik 1. Anamnesa Gejala apendiksitis ditegakkan dengan anamnesa ada 4 hal yang penting yaitu : a. Nyeri epigastrium (nyeri viresal) b. Muntah oleh karena nyeri viresal) c. Panas (karena kuman yang menetap di dinding usus) d. Lemah karena nafsu makan berkurang 2. Laboratorium a. Pemeriksaan darah : leukosit ringan, pada apendiksitis sederhana atau akut lebih dari 1300/mm3 b. Pemeriksaan urine : sediment dapat normal atau terdapat leukosit dan eritrosit lebih dari normal bila pada ureter dan vesika Pada apendiksitis akut akan terjadi lekositosis yang lebih tinggi - Hb (hemoglobin) tampak normal - Laju endap darah meningkat - Urine ruting, penting untuk apa ada infeksi pada ginjal atau tidak 3. Lokalisasi : Jika sudah terjadi perforasi nyeri akan terjadi pada seluruh perut. 4. Test rektal : Taucher akan teraba benjolan dan penderita merasa nyeri pada daerah litotomi. F. Tanda dan Gejala Nyeri terasa pada abdomen kuadran kanan bawah dan biasanya disertai oleh demam ringan, mual, muntah, anoreksia, nyeri tekan, lepas. Nyeri pada defekasi menunjukkan bahwa ujung apendiks dekat dengan kandung kemih dan ureter, adanya kekakuan pada bagian bawah otot rektum. G. Komplikasi 1. Komplikasi utama apendiksitis yaitu perforasi apendiks 2. Perionitis karena ruptur apendiks 3. Abses hati   H. Diagnosa Banding 1. Gastroenteritis 2. Batu ginjal/ uretra 3. Kista ovari I. Penatalaksanaan Pada apendiksitis akut, pengobatan yang paling baik adalah tindakan operasi. Dalam waktu 48 jam harus dilakukan. 1. Sebelum diobservasi a. Pemasangan sonde lambung untuk dekomprasi b. Pemasangan kateter untuk kontrol produksi urine c. Antibiotik dengan spectrum luas, dosis tinggi diberikan secara intravena d. Obat-obat penurun panas e. Bila demam, harus diturunkan sebelum dianastesi 2. Operasi a. Apendiktomi b. Apendiks dibuang, jika apendiks mengalami perforasi bebas, maka abdomen dicuci dengan garam fisiologis dan antibiotika 3. Pasca operasi a. Observasi TTV b. Angkat sonde, bila pasien telah sadar sehingga aspirasi cairan lambung dapat dicegah c. Baringkan pasien dalam posisi semi fowler d. Pasien dikatakan baik bila dala m12 jam tidak terjadi gangguan selama pasien dipuasakan e. Berikan makanan mulai 15 ml/ jam selama 4 – 5 jam lalu naikkan menjadi 30 ml/ jam. Keesokan harinya berikan makanan sering dan hari berikutnya diberikan makanan lunak f. Hari ke-7 pasca pasien dianjurkan atau jahitan dapat diangkat dan pasien dapat diperbolehkan untuk pulang J. Pencegahan Dengan menurunkan resiko obstruksi dan peradangan pada lumen apendiks. Pola eliminasi klien harus dikaji. Sebab obstruksi oleh fekalit dapat terjadi karena tidak adekuatnya diet tinggi serat. Pengenalan yang cepat terhadap gejala dengan tanda apendiksitis juga dapat menurunkan resiko terjadinya perforasi. K. Patofisiologi   DAFTAR PUSTAKA Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta; EGC. Carpenito, Linda Juall. Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, 2000. Jakarta Doengoes, Marlyn E. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi III. EGC, 2000. Jakarta. Ester, Monica, S.Kep. Keperawatan Medikan Bedah. EGC; Jakarta. Sebaston, David C. Buku Ajar Bedah, Bagian 2. EGC, 1994; Jakarta.   FORMAT PENGKAJIAN I. Data Umum Nama : An. “H” Umur : 10 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Morosunggingan Peterongan Pekerjaan : Pelajar Penghasilan : - Status : Pelajar Pendidikan terakhir : - Golongan darah : O Tanggal MRS : 03 Agustus 2010 Tanggal pengkajian : 06 Agustus 2010 Diagnosa medis : Post OP apendiksitis akut II. Data Dasar 1. Keluhan utama Pasien mengatakan sudah 4 hari ia merasakan nyeri pada perut kanan bawah. 2. Alasan MRS Ibu pasien mengatakan sudah 3 kali berobat ke Puskesmas tapi nyeri yang dialami anaknya tidak kunjung hilang. Akhirnya ibu memutuskan untuk mengantar anaknya MRS. - Operasi tanggal 04 Agustus 2010 - Keadaan sesudah operasi : sadar sepenuhnya (composmentis) - Keadaan umumnya : lemah   3. MRS Dari rumah : Bersama keluarganya Emergensi : Melalui UGD Alat yang digunakan : Kursi roda MRS terakhir : Ibu pasien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit sebelumnya Riwayat penyakit sekarang : Apendiksitis akute Riwayat penyakit sebelumnya : Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah menderita penyakit kronis sebelumnya Riwayat pengobatan sebelumnya : Ibu pasien mengatakan anaknya tidak mempunyai riwayat pengobatan sebelumnya III. Pola Fungsi Kesehatan 1. Persepsi terhadap kesehatan manajemen kesehatan a. Mengkonsumsi Rokok : Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi rokok Alkohol : Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi alkohol jenis apapun b. Alergi Obat : Pasien dan ibunya mengatakan tidak alergi terhadap jenis obat apapun Makanan : Pasien dan ibunya mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan jenis apapun   2. Pola aktifitas Aktifitas 0 1 2 3 4 Berpakaian V Eliminasi V Mobilisasi di tempat tidur V Pindah V Ambulansi V Naik tangga V Makan dan minum V Gosok gigi V Mandi V Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Dibantu sebagian 2 : Perlu bantuan orang lain 3 : Perlu bantuan dan orang lain dan alat 4 : Tergantung pada orang lain 3. Pola nutrisi metabolik Sesudah sakit : Makan : 3x/hari, porsi anak-anak Minum : 6 – 7 gelas/ hari Sesudah sakit : Makan : 2x/hari, bubur lunak Minum : 5 – 6 gelas/hari Diet khusus : Bubur, makanan yang lunak Nafsu makan : Menurun Maal : Pasien merasa mual dan muntah Kesulitan menelan : Pasien mengatakan tidak ada kesulitan saat menelan 4. Pola istirahat tidur Sebelum sakit : Sebelum sakit : Siang : 14.00 – 16.00 WIB Malam : 08.30 – 05.00 WIB Saat sakit : Siang : 11.00 – 14.30 WIB Malam : 08.00 – 05.30 WIB Kualitas tidur : Baik Kuantitas tidur : Pasien mengatakan ia sering terbangun karena adanya nyeri pada bekas luka post OP Gangguan tidur : Tidak ada Kuantitas : Baik (1 hari ± 6 – 8 jam) Frekwensi : Normal Tanda-tanda gangguan tidur : Tidak ada 5. Pola eliminasi a. Kebiasaan BAB Sebelum sakit : 1x/2 hari warna kuning, konsisten agak keras, bau khas. Saat sakit : 1x/3 hari, warna kuning, konsistensi lembek, bau khas. b. Kebiasaan BAK Sebelum sakit : ± 5 – 6x/hari, warna kuning jernih, konsistensi cair, bau khas amoniak Saat sakit : ± 4 – 5x/hari, warna kuning jernih, cair, bau khas amoniak, menggunakan kateter untuk membantu BAK. 6. Pola kognitif Status mental : Trauma, karena perutnya diinsisi dan takut kalau luka post OP-nya tidak sembuh Kesadaran : Composmentis (sadar sepenuhnya) Bicara : Komunikasi pasien dengan perawat (baik), normal pasien bisa diajak untuk berkomunikasi Kemampuan membaca : Pasien dapat membaca obat-obatan dan resep yang dikasih (normal) Kemampuan interaksi : Pasien bisa menangkap/ mencerna penjelasan yang diberikan oleh petugas/ perawat (normal) Pendengaran : Pasien bisa mendengar dan menangkap penjelasan yang diberikan oleh perawat (normal) Penglihatan : Penglihatan pasien baik tidak dibantu atau tidak memakai alat bantu (kacamata) (normal) 7. Pola konsep diri Harga diri : Pasien mengatakan merasa sedih saat MRS dan pasien merasa suatu karena dipasang kateter Ideal diri : Pasien mengatakan ia bangga dengan dirinya karena dirinya sangat kuat sehingga ia dapat melewati proses operasi Gambaran diri : Pasien mengatakan dirinya masih kecil, jadi ia belum memahami penyakitnya Peran diri : Pasien mengatakan ia sering membantu ayahnya untuk mengurusi ternak dan setiap hari selalu bermain dengan teman-temannya 8. Pola koping a. Pasien mengatakan ingin cepat sembuh agar ia bisa kembali sekolah dan bermain sama teman-temannya seperti semula b. Pasien juga mengatakan punya optimis untuk bisa sembuh dan mendapat perawatan dan pengobatna yang baik c. Pasien dan ibunya mengatakan untuk kesembuhannya semuanya diserahkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa d. Ibu pasien mengatakan selama MRS masalah keuangan tidak dipersoalkan yang penting anaknya cepat sembuh 9. Pola seksual/ reproduksi Tidak terkaji 10. Pola peran hubungan Status : Anak-anak Pekerjaan : Pelajar Kualitas kerja : - Sistem dukungan : Selama dirawat di rumah sakit hubungan dengan keluarga baik dan pasien selalu didukung oleh keluarga ibu, ayah, kakak, adik dan semua teman-temannya 11. Pola nilai dan kepercayaan Agama : Islam Larangan agama : Tidak dikaji IV. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum : Pasien tampaknya lemas dan pucat a. Kesadaran : Composmentis (sadar sepenuhnya) b. TTV Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 80x/menit Suhu : 37C RR : 24x/menit c. Tinggi badan 2. Kepala dan leher a. Kepala Inspeksi : Bentuk kepala lonjong, rambut pendek lurus, warna hitam, tidak ada lesi pada kulit kepala, penyuburan rambut merata, tidak ada ubun, tidak ada ketombe. Palpasi : Tidak ada massa atau benjolan dan tidak ada nyeri tekan b. Mata Inspeksi : Kelopak mata cowong, bola mata simetris, pupil putih, konjungtiva merah muda, tidak strabismus, reaksi terhadap cahaya normal, tidak ada tanda-tanda radang, reflek menutup normal, fungsi penglihatan normal. Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan. c. Hidung Inspeksi : Bentuk hidung mancung, tampak bersih, tidak ada epitaksis, tidak ada polip, tidak ada sekret. Palpasi : Tidak ada masa atau benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan d. Mulut dan tenggorokan Inspeksi : Mukosa bibir kering, tidak ada lesi, pucat, tidak ada perdarahan, tidak ada pembengkakan di gusi, tidak ada caries gigi. Palpasi : Tidak ada kesulitan menelan. e. Telinga Inspeksi : Bentuks simetris, tidak ada kelainan pada kedua daun telinga, tidak ada lesi, tidak ada serumen. Palpasi : Tidak ada massa atau benjolan, tidak ada nyeri tekan, fungsi pendengaran baik. f. Leher Inspeksi : Bersih, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tyroid. Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limfe/ atau tyroid, tidak ada pembendungan vena jugularis. g. Dada Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada tarikan nafas intercosta, tidak ada benjolan atau masa, penyebaran warna merata. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya benjolan atau masa Paru-paru Auskultasi : Ronchi -/- (negatif) Wheezing -/- (negatif) Perkusi : Sonor   Jantung Palpasi : Ictus cordis teraba pada IC V Perkusi : Petak Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan. h. Payudara dan ketiak Inspeksi : Jarak kedua putting susu simetris, tidak ada lesi, tidak ada rambut pada ketiak. Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar limfe, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan i. Abdomen Inspeksi : Bentuk simetris, ada bekas luka post OP Palpasi : Ada nyeri tekan pada luka bekas post OP Perkusi : Hipertimpani Auskultasi : Bising usus 15x/menit (normal) j. Genetalia ♂ terpasang kateter Anus : Tidak terkaji k. Ekstremitas Ekstremitas atas Inspeksi : Tidak ada edema, simetris, terpasang infus RL pada tangan kiri, jumlah jari lengkap dan normal Palpasi : Ada nyeri tekan pada tempat pemasangan infus, tidak ada pembengkakan Ekstremitas bawah Inspeksi : Tidak ada varises, tidak ada kelainan gerak, jumlah jari lengkap dan normal, simetris. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan, tidak ada lesi. l. Kulit dan kuku - Warna kulit sawo matang - Tidak ada jaringan parut - Tidak ada lesi - Pengisian kapiler ± 2 detik V. Hasil pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Hematologi - Hemoglobin 13,2 11,4 – 17,7 g/dl - Leukosit 18.500 4.100 – 10.300/cm - Hematokrit 39,6 37 – 48% - Eritrosit 4.530.000 L : 4,5 – 5,5; P : 4 – 5 jt/ui - Trombosit 447.000 150.000 – 350.000/cmm - LED 80/100 0 – 20/jam - Masa perdarahan 1 menit 20 detik 1 – 3 menit - Masa pembekuan 3 menit 10 detik 6 – 12 menit Kimia klinik - Glukosa sewaktu 68 < 140 mg - SGOT 35 < 38 u/i - SGPT 26 40 u/i Keatinum serum 0,90 L : < 1,5; P : < 1,2 mg/dl Urea 44,1 10 – 50 mg/dl Urinalisis 6 5 Protan ++ Negatif Glukosa Negatif Negatif Urobilin Normal Normal Sedimen - Leukosit 2 – 3 0 – 1/lp - Eritrosit 0 – 1 0 – 1/lp - Epitel 0 – 1 1 – 2/lp   VI. Persepsi klien terhadap penyakitnya Pasien mengatakan ingin cepat sembuh sehingga ia bisa pulang dan berkumpul sama keluarga dan teman-temannya VII. Terapi dan Pengobatan - Injeksi cefroxone 2x1 gram - Injeksi metronidazole 3x500 gram - Injeksi alinaminf 3x1 ampul - Injeksi ranitidin 3x1 ampul Terapi - Infus RL 20x/menit - Infus cefo VIII. Persepsi klien terhadap penyakit Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang ke rumahnya dan berkumpul dengan teman-temannya di sekolah. IX. Perencanaan pulang Tujuan pulang : Ke rumah Transportasi pulang : Mobil Dukungan keluarga : Ada   ANALISA DATA Nama : An. “H” Diagnosa : Post OP Apendiksitis Akut No. Reg : 03.72.98 No. Tanggal/ Jam Simptoma Etiologi Problem 1. 06/08/2010 12.00 WIB DS : Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi DO : Pasien tampak kesakitan Nyeri tekan Luka tampak kemerahan TTV T : 120/80 mmHg N : 60x/menit S : 37C RR : 23x/menit Skala nyeri : 4-6 sedang Kesadaran composmentis Tindakan operasi  Terputusnya kontinuitas jaringan tubuh  Luka post OP  Posisi pasien yang kurang nyaman  Terjadi aktifitas pergerakan sekunder  Ketegangan otot-otot abdomen bekas luka post OP  Nyeri Gangguan rasa nyaman (nyeri) 2. 06/08/2010 12.00 WIB DS : Pasien mengatakan ia merasa sakit saat buang air kecil DO : Pasien tampak kesakitan saat berkemih TTV T : 120/80 mmHg N : 60x/menit S : 37C RR : 23x/menit Luka post OP  Ketidakmampuan untuk berjalan  Pemasangan kateterisasi  Kateterisasi yang kurang steril  Terkontaminasi mikro organisme  Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran kemih (ISK) Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran kemih (ISK) 3. 06/08/2010 12.00 WIB DS : Pasien mengatakan takut apabila lukanya tidak sembuh DO : TTV T : 120/80 mmHg N : 60x/menit S : 37C RR : 24x/menit Wajah pasien tampak cemas Tindakan  Terputusnya kontinuitas jaringan tubuh  Luka post OP  Kurang pengetahuan/ informasi tentang luka post OP  Cemas Cemas 4. 06/08/2010 12.00 WIB DS : Pasien mengatakan tidak ada nafsu makan DO : Pasien tampak lemas, pucat Kesadaran CM Skala nyeri : 4-6 TTV T : 120/80 mmHg N : 60x/menit S : 37C RR : 24x/menit Infeksi bakteri jamur  Distensi sel-sel limfoid  Obstruksi usus  Gangguan absorbsi  Nafsu makan berkurang  Volume cairan menurun Gangguan pola pemenuhan nutrisi   DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama : An. “H” Diagnosa : Post OP Apendiksitis Akut No. Reg : 03.72.98 No. Tanggal/ Jam Diagnosa Keperawatan TTD 1. 06/08/2010 12.00 WIB Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan tubuh 2. 06/08/2010 Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran kemih berhubungan kateterisasi yang kurang steril 3. 06/08/2010 Cemas berhubungan dengan luka bekas operasi atau luka post OP 4. 06/08/2010 Gangguan pola pemenuhan nutrisi berhubungan dengan anoreksia   NURSING CARE PLANNING Nama : An. “H” Diagnosa : Post OP Apendiksitis Akut No. Reg : 03.72.98 No. Tanggal/ Jam Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional 1. 06/08/2010 12.00 WIB Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan tubuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan nyeri pada pasien dapat berkurang dengan kriteria hasil : - Skala nyeri berkurang - Mengungkapkan tidak ada nyeri - Wajah pasien tampak ceria - Kaji TTV - Kaji keluhan dengan derajat nyeri - Memotivasi pasien untuk melakukan aktifitas pernafasan - Hindari gerakan keras dan sentuhan keras untuk mengurangi rangsangan nyeri - Mengobservasi TTV - Mengetahui sifat dari nyeri sehingga memudahkan dalam memberikan tindakan - Meningkatkan relaksasi - Intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan pembatasan terhadap nyeri 2. 06/10/2010 12.00 WIB Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran kemih (ISK) berhubungan dengan pemasangan kateterisasi yang tidak steril Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x12 jam diharapkan pasien mengungkapkan tidak ada sakit saat berkemih dengna kriteria hasil : - Nyeri berkurang saat berkemih - Wajah tampak ceria saat BAK - Kaji tanda-tanda infeksi - Menjaga kesterilan - Merawat kateter - Kolaborasi dengan tim dokter - Pemberian antibiotik - Mengetahui resiko tinggi terjadinya infeksi - Menghambat masuknya mikro organisme - Mencegah terjadinya ISK - Mengetahui penyakit lain secara dini - Untuk mengurangi resiko tinggi ISK 3. 06/10/2010 12.00 WIB Cemas berhubungan dengan luka bekas operasi atau luka post OP Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 jam diharapkan pasien senang dengan kriteria hasil : - Pasien tampak ceria - Pasien tidak ketakutan - Beri penjelasan tentang luka post yang dialaminya - Mengajak pasien untuk bercanda - Observasi TTV - Kaji tingkat kecemasan - Mengurangi rasa cemas atau takut - Mengurangi rasa cemas atau takut - Mengetahui keadaan umur pasien dan deteksi dini adanya kelainan - Memudahkan dalam memudahkan tindakan keperawatan 4. 06/10/2010 12.00 WIB Gangguan pola pemenuhan nutrisi berhubungan dengan anoreksia Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil : - Nafsu makan meningkat - Pasien tidak lemas - Kaji intake dan output makanan - Anjurkan pasien untuk porsi sedang tapi sering dan anjurkan untuk minum air putih banyak - Beri makanan dengan cukup gizi sesuai diet - Mengetahui keseimbangan kebutuhan nutrisi di dalam tubuh - Untuk membantu proses penyembuhan penyakit   IMPLEMENTASI Nama : An. “H” Diagnosa : Post OP Apendiksitis Akut No. Reg : 03.72.98 No. Tanggal/ Jam Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan TTD 1. 06/08/2010 12.00 WIB Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan tubuh - Mengobservasi skala nyeri - Memberitahukan kepada pasien dan keluarganya bahwa nyeri disebabkan karena terputusnya kontinuitas jaringan tubuh - Mengalihkan perhatian pasien dengan cara ajak ngobrol dan bercanda - Menganjurkan relaksasi nafas dalam tahan 3 detik lalu hembuskan - Memberikan terapi sesuai dosis dan advis dokter 2. 06/08/2010 12.00 WIB Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran kemih (ISK) berhubungan dengan pemasangan kateterisasi yang tidak steril - Merawat kateter yang dipasang secara rutin - Menjaga kesterilan saat pemasangan kateter - Mengkaji tanda-tanda infeksi Sakit saat BAK Keluarnya nanah saat BAK Tidak kontrol saat BAK - Memberikan terapi sesuai advis 3. 06/08/2010 12.00 WIB Cemas berhubungan dengan luka bekas operasi atau luka post OP - Menjelaskan kepada pasien tentang luka post OP-nya - Mengajak pasien untuk ngobrol atau bercanda - Memberitahukan kepada keluarganya untuk selalu menemaninya 4. 06/08/2010 12.00 WIB Gangguan pola pemenuhan nutrisi berhubungan dengan anoreksia - Mengkaji intake dan output cairan (makan ½ porsi tapi tidak habis) - Menganjurkan untuk makan porsi sedikit tapi sering - Kolaborasi dengan ahli gizi pemberi diet - Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan makanan yang bergizi, tidak berserat dan pedas - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya makanan yang bergizi - Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat   EVALUASI Nama : An. “H” Diagnosa : Post OP Apendiksitis Akut No. Reg : 03.72.98 No. Tanggal/ Jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan TTD 1. 06/08/2010 09.30 WIB Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan tubuh S : Pasien mengatakan luka operasi yang dialaminya tidak nyeri lagi O : Skala nyeri : 0 – 4 Wajah pasien tampak ceria TTV Tensi : 120/80 mmH Nadi : 80x/menit Suhu : 37C RR : 23x/menit A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan 2. 06/08/2010 09.30 WIB Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran kemih (ISK) berhubungan dengan pemasangan kateterisasi yang tidak steril S : Pasien mengatakan O : TTV Tensi : 120/80 mmH Nadi : 80x/menit Suhu : 36C RR : 23x/menit Tidak ada edema A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dihentikan 3. 06/08/2010 09.30 WIB Cemas berhubungan dengan luka bekas operasi atau luka post OP S : Pasien mengatakan ia tidak merasa takut lagi dengan luka operasi yang dialami dirinya O : TTV Tensi : 120/80 mmH Nadi : 80x/menit Suhu : 36C RR : 23x/menit Wajah pasien tampak ceria tingkat kecemasan tidak ada lagi A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan 4. 06/08/2010 09.30 WIB Gangguan poengan anor

A
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. “H” DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP APENDIKS DI PAVILIUN MAWAR
RSUD JOMBANG














Disusun Oleh :
MARIA SILVERA TAEL
NIM : 2008.03.0184




SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG
PROGRAM STUDI S-I KEPERAWATAN
2010


LAPORAN PENDAHULUAN
KEBUTUHAN DASAR MANUSIA GANGGUAN ELIMINASI URINE DI PAVILIUM MAWAR














Disusun Oleh :
MARIA SILVERA TAEL
NIM : 2008.03.0184






SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG
PROGRAM STUDI S-I KEPERAWATAN
2010


LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN ELIMINASI URINE


A.    Definisi
Eliminasi merupakan proses pembuangan sisa-sisa metabolisme tubuh (pembuangan dapat melalui urine ataupun Bowel).
Eliminasi urine normal adalah proses pengeluaran yang sangat bergantung pada fungsi-fungsi organ eliminasi urine seperti ginjal, ureter, blader dan uretra.
1.      Ginjal memindahkan air darah dalam bentuk urine
2.      Ureter mengalirkan urine ke blader
3.      Dalam blader urine ditampung sampai mencapai batas tertentu yang kemudian dikeluarkan melalui uretra.
4.      Normalnya urine ada : 1500 – 1600 ml/ hari
Eliminasi urine : keadaan dimana seorang individu mengalami/ beresiko mengalami disfungsi eliminasi urine, biasanya pasien yang mengalami eliminasi urine akan dipasang kateterisasi urine yaitu tindakan melakukan atau memasang selang kateter ke dalam kandung kemih melalui uretra dengan tujuan mengeluarkan urine.

B.     Masalah-Masalah Eliminasi Urine
1.      Retensi : adanya penumpukan urine di dalam kandung kemih dan ketidaksanggupan sementara atau permanen otot sfingter eksterna untuk mengontrol keluarnya urine dari kandung kemih.
2.      Eneuresis : ketidaksanggupan menahan kemih (mengompol) sering terjadi pada anak-anak umumnya terjadi pada malam hari.
3.      Inkontensi urine : ketidaksanggupan otot sfingter eksternal untuk mengontrol urine.
4.      Urgency : Perasaan seorang untuk berkemih.
5.      Dysuria : Adanya rasa sakit atau kesulitan pada saat berkemih.
6.      Polyuria : Produksi urine abnormal dalam jumlah besar oleh ginjal 2.500 ml/ hari tanpa adanya intake cairan.
7.      Urinary suppresi : Berhenti mendadak pada saat memproduksi urine.

C.    Etiologi
1.      Pertumbuhan dan perkembangan
a.       Usia dan berat badan dapat mempengaruhi jumlah pengeluaran urine
b.      Pada usia lanjut volume bleder berkurang
c.       Pada wanita hamil frekwensi berkemih juga akan lebih sering karena adanya penekanan janin di bleder sehingga frekwensi berkemih akan lebih sering.
2.      Sosio kultural/ budaya
Strategi masyarakat hanya dapat berkemih pada tempat tertentu.
3.      Psikologis : Keadaan cemas dan stres akan meningkatkan stimulasi berkemih.
4.      Kebiasaan seseorang : Seseorang hanya dapat berkemih di toilet sehingga tidak ada berkemih dengan por urine.
5.      Tonus otot : Urine membutuhkan tonus otot blader, otot abdomen untuk berkontraksi.
6.      Kondisi penyakit : Pasien yang demam akan terjadi penurunan produksi urine karena banyak cairan yang dikeluarkan melalui kulit.
7.      Pembedahan : Penggunaan anastesi menurunkan filtrasi alomerus sehingga produksi urine akan menurun.



D.    Patofisiologi

Pertumbuhan dan perkembangan
Kebiasaan seseorang
Tonus otot
Intake cairan
Kondisi penyakit
Usia lanjut
Berat badan
Wanita hamil
Hanya dapat berkemih di toilet
Kelemahan
Alkohol dan kopi
Demam

Volume blader berkurang

Penekanan janin di blader
Tidak dapat berkemih di pot
Intake otot abdomen berkontraksi
Anti diuretik hormon ADH (untuk meningkatkan pembuangan urine
Produksi urine berkurang

Perubahan pada eliminasi urine

Perubahan frekwensi berkemih
Menahan rasa ingin berkemih
Adanya gangguan tonus otot, blader, abdomen
Pembuangan sekresi urine dalam jumlah besar
Iritasi organ kemih

Frekwensi berkemih berkurang

Frekwensi berkemih akan meningkat
Penumpukan di blader
Ketidak sanggupan untuk menahan kencing
Poliuria
Potensi urine



Potensi urine

Urgenci
Retensi urine (penumpukan urine di dalam kandung kemih)
Eneuresis











E.     Tanda dan Gejala
1.      Retensi urine
a.       Ketidaknyamanan daerah pubis
b.      Distensi dan ketidaksanggupan untuk berkemih
c.       Urine yang keluar intake tak seimbang
d.      Meningkatnya keinginan untuk berkemih dan resah
e.       Ketidaksanggupan untuk berkemih
2.      Inkontensia
a.       Pasien tidak menahan keinginan berkemih
b.      Pasien mengompol

F.     Pemeriksaan Penunjang
1.      Pemeriksaan USG
2.      Pemeriksaan foto rontgen
3.      Pemeriksaan laboratorium urine


DAFTAR PUSTAKA


Gisser Moorhause. Diagnosa Rencana Asuhan Keperawatan Edisi Ke-3 dan
Edisi 6
.

Werthon Trawoto. KDM dan Proses Keperawatan. Salemba Medika, 2004.


LAPORAN PENDAHULUAN
APENDIKSITIS AKUT


A.    Pengertian
Apendiksitis akut adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran kanan bawah. (Smeltse, 2001)
Apendiksitis adalah suatu peradangan yang sering terjadi, merupakan kasus gawat bedah abdomen yang sering terjadi.
Apendiksitis adalah peradangan dan apendiks dan merupakan penyebab dari abdomen akut.
Apendiksitis adalah obstruksi lumen oleh feses yang akhirnya merusak suplai aliran darah dan mengikis mukosa menyebabkan inflamasi.

B.     Etiologi
Apendiksitis merupakan infeksi bakteri yang disebabkan oleh obstruksi atau penyumbatan akibat :
1.      Hiperfas dari folikel limfoid
2.      Adanya fekalit dalam lumen apendiks
3.      Tumor apendiks
4.      Adanya benda asing, seperti bijian dan cacing
5.      Erosi mukosa apendiks karena parasit
6.      Fekalit atau massa fekal padat karena konsumsi diet rendah serat
7.      Neoplasma

C.    Patofisiologi
Apendiksitis biasanya disebabkan oleh adanya penyumbatan lumen apendiks oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hyperlasia folikel limfoid fekalit benda asing. Struktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya atau neoplasma. Feses yang tertangkap dalam lumen apendiks akan menyebabkan obstruksi dan akan mengalami penyerapan air dan terbentuklah feloalit yang akhirnya sebagai sumbatan, semakin lama mukus tersebut semakin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intra lumen
Tekanan tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema dan ulserasi mukosa pada saat ini akan terjadi apendiksitis akut yang ditandai dengan nyeri epigastrium.
Bila sekresi mukus berlanjut tekanan akan terus meningkat hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena dan bakteri akan menembus dinding sehingga peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum yang dapat menimbulkan nyeri pada abdomen kanan bawah yang disebut apendiks akut.
Apendiksitis dibagi menjadi 2 macam yaitu :
1.      Apendiksitis akut (sederhana, tanpa perforasi)
2.      Apendiksitis akut perforasi (dinding apendiks sebenarnya sudah terjadi mikroperforasi)

D.    Manifestasi Klinik
1.      Nyeri pada abdomen kuadran kanan bawah
2.      Demam ringan
3.      Mual, muntah, anoreksia
4.      Nyeri lepas
5.      Nyeri tekanan
6.      Bising usus menurun atau tidak ada sama sekali
7.      Konstipasi
8.      Nyeri di imblikulus dan spina anterior
9.      Pada anak-anak nyeri bersifat menyeluru, di semua bagian perut.

E.     Pemeriksaan Diagnostik
1.      Anamnesa
Gejala apendiksitis ditegakkan dengan anamnesa ada 4 hal yang penting yaitu :
a.       Nyeri epigastrium (nyeri viresal)
b.      Muntah oleh karena nyeri viresal)
c.       Panas (karena kuman yang menetap di dinding usus)
d.      Lemah karena nafsu makan berkurang
2.      Laboratorium
a.       Pemeriksaan darah : leukosit ringan, pada apendiksitis sederhana atau akut lebih dari 1300/mm3
b.      Pemeriksaan urine : sediment dapat normal atau terdapat leukosit dan eritrosit lebih dari normal bila pada ureter dan vesika
Pada apendiksitis akut akan terjadi lekositosis yang lebih tinggi
-          Hb (hemoglobin) tampak normal
-          Laju endap darah meningkat
-          Urine ruting, penting untuk apa ada infeksi pada ginjal atau tidak
3.      Lokalisasi : Jika sudah terjadi perforasi nyeri akan terjadi pada seluruh perut.
4.      Test rektal : Taucher akan teraba benjolan dan penderita merasa nyeri pada daerah litotomi.

F.     Tanda dan Gejala
Nyeri terasa pada abdomen kuadran kanan bawah dan biasanya disertai oleh demam ringan, mual, muntah, anoreksia, nyeri tekan, lepas. Nyeri pada defekasi menunjukkan bahwa ujung apendiks dekat dengan kandung kemih dan ureter, adanya kekakuan pada bagian bawah otot rektum.

G.    Komplikasi
1.      Komplikasi utama apendiksitis yaitu perforasi apendiks
2.      Perionitis karena ruptur apendiks
3.      Abses hati



H.    Diagnosa Banding
1.      Gastroenteritis
2.      Batu ginjal/ uretra
3.      Kista ovari

I.       Penatalaksanaan
Pada apendiksitis akut, pengobatan yang paling baik adalah tindakan operasi. Dalam waktu 48 jam harus dilakukan.
1.      Sebelum diobservasi
a.       Pemasangan sonde lambung untuk dekomprasi
b.      Pemasangan kateter untuk kontrol produksi urine
c.       Antibiotik dengan spectrum luas, dosis tinggi diberikan secara intravena
d.      Obat-obat penurun panas
e.       Bila demam, harus diturunkan sebelum dianastesi
2.      Operasi
a.       Apendiktomi
b.      Apendiks dibuang, jika apendiks mengalami perforasi bebas, maka abdomen dicuci dengan garam fisiologis dan antibiotika
3.      Pasca operasi
a.       Observasi TTV
b.      Angkat sonde, bila pasien telah sadar sehingga aspirasi cairan lambung dapat dicegah
c.       Baringkan pasien dalam posisi semi fowler
d.      Pasien dikatakan baik bila dala m12 jam tidak terjadi gangguan selama pasien dipuasakan
e.       Berikan makanan mulai 15 ml/ jam selama 4 – 5 jam lalu naikkan menjadi 30 ml/ jam. Keesokan harinya berikan makanan sering dan hari berikutnya diberikan makanan lunak
f.       Hari ke-7 pasca pasien dianjurkan atau jahitan dapat diangkat dan pasien dapat diperbolehkan untuk pulang
J.      Pencegahan
Dengan menurunkan resiko obstruksi dan peradangan pada lumen apendiks. Pola eliminasi klien harus dikaji. Sebab obstruksi oleh  fekalit dapat terjadi karena tidak adekuatnya diet tinggi serat. Pengenalan yang cepat terhadap gejala dengan tanda apendiksitis juga dapat menurunkan resiko terjadinya perforasi.

K.    Patofisiologi
 
















































DAFTAR PUSTAKA


Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta; EGC.
Carpenito, Linda Juall. Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, 2000. Jakarta
Doengoes, Marlyn E. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi III. EGC, 2000. Jakarta.
Ester, Monica, S.Kep. Keperawatan Medikan Bedah. EGC; Jakarta.
Sebaston, David C. Buku Ajar Bedah, Bagian 2. EGC, 1994; Jakarta.


FORMAT PENGKAJIAN


I.              Data Umum
Nama                          : An. “H”
Umur                          : 10 tahun
Jenis kelamin              : Laki-laki
Alamat                        : Morosunggingan Peterongan
Pekerjaan                    : Pelajar
Penghasilan                 : -
Status                          : Pelajar
Pendidikan terakhir    : -
Golongan darah          : O
Tanggal MRS             : 03 Agustus 2010
Tanggal pengkajian     : 06 Agustus 2010
Diagnosa medis          : Post OP apendiksitis akut

II.           Data Dasar
1.      Keluhan utama
Pasien mengatakan sudah 4 hari ia merasakan nyeri pada perut kanan bawah.
2.      Alasan MRS
Ibu pasien mengatakan sudah 3 kali berobat ke Puskesmas tapi nyeri yang dialami anaknya tidak kunjung hilang. Akhirnya ibu memutuskan untuk mengantar anaknya MRS.
-          Operasi tanggal 04 Agustus 2010
-          Keadaan sesudah operasi : sadar sepenuhnya (composmentis)
-          Keadaan umumnya : lemah


3.      MRS
Dari rumah                                      : Bersama keluarganya
Emergensi                                       : Melalui UGD
Alat yang digunakan                      :            Kursi roda
MRS terakhir                                  : Ibu pasien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit sebelumnya
Riwayat penyakit sekarang            : Apendiksitis akute
Riwayat penyakit sebelumnya        : Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah menderita penyakit kronis sebelumnya
Riwayat pengobatan sebelumnya   : Ibu pasien mengatakan anaknya tidak mempunyai riwayat pengobatan sebelumnya

III.        Pola Fungsi Kesehatan
1.      Persepsi terhadap kesehatan manajemen kesehatan
a.       Mengkonsumsi
Rokok      :  Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi rokok
Alkohol   :  Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi alkohol jenis apapun
b.      Alergi
Obat        :  Pasien dan ibunya mengatakan tidak alergi terhadap jenis obat apapun
Makanan  :  Pasien dan ibunya mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan jenis apapun


2.      Pola aktifitas
Aktifitas
0
1
2
3
4
Berpakaian

V



Eliminasi



V

Mobilisasi di tempat tidur
V




Pindah


V


Ambulansi



V

Naik tangga




V
Makan dan minum


V


Gosok gigi


V


Mandi


V



Keterangan :
0    :  Mandiri
1    :  Dibantu sebagian
2    :  Perlu bantuan orang lain
3    :  Perlu bantuan dan orang lain dan alat
4    :  Tergantung pada orang lain
3.      Pola nutrisi metabolik
Sesudah sakit            :  Makan   : 3x/hari, porsi anak-anak
                                     Minum   : 6 – 7 gelas/ hari
Sesudah sakit            :  Makan   : 2x/hari, bubur lunak
                                     Minum   :     5 – 6 gelas/hari
Diet khusus               :  Bubur, makanan yang lunak
Nafsu makan             :  Menurun
Maal                          :  Pasien merasa mual dan muntah
Kesulitan menelan     :  Pasien mengatakan tidak ada kesulitan saat menelan
4.      Pola istirahat tidur
Sebelum sakit            :  Sebelum sakit :  Siang         : 14.00 – 16.00 WIB
                                                               Malam       : 08.30 – 05.00 WIB
                                     Saat sakit        :  Siang         : 11.00 – 14.30 WIB
                                                               Malam       : 08.00 – 05.30 WIB
Kualitas tidur            :  Baik
Kuantitas tidur          :  Pasien mengatakan ia sering terbangun karena adanya nyeri pada bekas luka post OP
Gangguan tidur         :  Tidak ada
Kuantitas                   :  Baik (1 hari ± 6 – 8 jam)
Frekwensi                  :  Normal
Tanda-tanda gangguan tidur : Tidak ada
5.      Pola eliminasi
a.       Kebiasaan BAB
Sebelum sakit      :  1x/2 hari warna kuning, konsisten agak keras, bau khas.
Saat sakit             :  1x/3 hari, warna kuning, konsistensi lembek, bau khas.
b.      Kebiasaan BAK
Sebelum sakit      :  ± 5 – 6x/hari, warna kuning jernih, konsistensi cair, bau khas amoniak
Saat sakit             :  ± 4 – 5x/hari, warna kuning jernih, cair, bau khas amoniak, menggunakan kateter untuk membantu BAK.
6.      Pola kognitif
Status mental                 :  Trauma, karena perutnya diinsisi dan takut kalau luka post OP-nya tidak sembuh
Kesadaran                      :  Composmentis (sadar sepenuhnya)
Bicara                             :  Komunikasi pasien dengan perawat (baik), normal pasien bisa diajak untuk berkomunikasi
Kemampuan membaca   :  Pasien dapat membaca obat-obatan dan resep yang dikasih (normal)
Kemampuan interaksi    :  Pasien bisa menangkap/ mencerna penjelasan yang diberikan oleh petugas/ perawat (normal)
Pendengaran                  :  Pasien bisa mendengar dan menangkap penjelasan yang diberikan oleh perawat (normal)
Penglihatan                    :  Penglihatan pasien baik tidak dibantu atau tidak memakai alat bantu (kacamata) (normal)
7.      Pola konsep diri
Harga diri           :  Pasien mengatakan merasa sedih saat MRS dan pasien merasa suatu karena dipasang kateter
Ideal diri            :  Pasien mengatakan ia bangga dengan dirinya karena dirinya sangat kuat sehingga ia dapat melewati proses operasi
Gambaran diri    :  Pasien mengatakan dirinya masih kecil, jadi ia belum memahami penyakitnya
Peran diri            :  Pasien mengatakan ia sering membantu ayahnya untuk mengurusi ternak dan setiap hari selalu bermain dengan teman-temannya
8.      Pola koping
a.       Pasien mengatakan ingin cepat sembuh agar ia bisa kembali sekolah dan bermain sama teman-temannya seperti semula
b.      Pasien juga mengatakan punya optimis untuk bisa sembuh dan mendapat perawatan dan pengobatna yang baik
c.       Pasien dan ibunya mengatakan untuk kesembuhannya semuanya diserahkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa
d.      Ibu pasien mengatakan selama MRS masalah keuangan tidak dipersoalkan yang penting anaknya cepat sembuh
9.      Pola seksual/ reproduksi
Tidak terkaji
10.  Pola peran hubungan
Status                    : Anak-anak
Pekerjaan              : Pelajar
Kualitas kerja        : -
Sistem dukungan  : Selama dirawat di rumah sakit hubungan dengan keluarga baik dan pasien selalu didukung oleh keluarga ibu, ayah, kakak, adik dan semua teman-temannya
11.  Pola nilai dan kepercayaan
Agama                     : Islam
Larangan agama      : Tidak dikaji

IV.        Pemeriksaan fisik
1.      Keadaan umum : Pasien tampaknya lemas dan pucat
a.       Kesadaran : Composmentis (sadar sepenuhnya)
b.      TTV
Tensi      : 120/80 mmHg
Nadi       : 80x/menit
Suhu      : 37°C
RR         : 24x/menit
c.       Tinggi badan
2.      Kepala dan leher
a.       Kepala
Inspeksi      : Bentuk kepala lonjong, rambut pendek lurus, warna hitam, tidak ada lesi pada kulit kepala, penyuburan rambut merata, tidak ada ubun, tidak ada ketombe.
Palpasi        : Tidak ada massa atau benjolan dan tidak ada nyeri tekan
b.      Mata
Inspeksi      : Kelopak mata cowong, bola mata simetris, pupil putih, konjungtiva merah muda, tidak strabismus, reaksi terhadap cahaya normal, tidak ada tanda-tanda radang, reflek menutup normal, fungsi penglihatan normal.
Palpasi        : Tidak ada massa, tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
c.       Hidung
Inspeksi      : Bentuk hidung mancung, tampak bersih, tidak ada epitaksis, tidak ada polip, tidak ada sekret.
Palpasi        : Tidak ada masa atau benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan
d.      Mulut dan tenggorokan
Inspeksi      : Mukosa bibir kering, tidak ada lesi, pucat, tidak ada perdarahan, tidak ada pembengkakan di gusi, tidak ada caries gigi.
Palpasi        : Tidak ada kesulitan menelan.
e.       Telinga
Inspeksi      : Bentuks simetris, tidak ada kelainan pada kedua daun telinga, tidak ada lesi, tidak ada serumen.
Palpasi        : Tidak ada massa atau benjolan, tidak ada nyeri tekan, fungsi pendengaran baik.
f.       Leher
Inspeksi      : Bersih, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tyroid.
Palpasi        : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limfe/ atau tyroid, tidak ada pembendungan vena jugularis.
g.      Dada
Inspeksi      : Bentuk dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada tarikan nafas intercosta, tidak ada benjolan atau masa, penyebaran warna merata.
Palpasi        : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya benjolan atau masa
Paru-paru
Auskultasi  : Ronchi -/- (negatif)
                     Wheezing -/- (negatif)
Perkusi       : Sonor


Jantung
Palpasi        : Ictus cordis teraba pada IC V
Perkusi       : Petak
Auskultasi  : Tidak ada bunyi tambahan.
h.      Payudara dan ketiak
Inspeksi      : Jarak kedua putting susu simetris, tidak ada lesi, tidak ada rambut pada ketiak.
Palpasi        : Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar limfe, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
i.        Abdomen
Inspeksi      : Bentuk simetris, ada bekas luka post OP
Palpasi        : Ada nyeri tekan pada luka bekas post OP
Perkusi       : Hipertimpani
Auskultasi  : Bising usus 15x/menit (normal)
j.        Genetalia
♂ terpasang kateter
Anus          : Tidak terkaji
k.      Ekstremitas
Ekstremitas atas
Inspeksi      : Tidak ada edema, simetris, terpasang infus RL pada tangan kiri, jumlah jari lengkap dan normal
Palpasi        : Ada nyeri tekan pada tempat pemasangan infus, tidak  ada pembengkakan
Ekstremitas bawah
Inspeksi      : Tidak ada varises, tidak ada kelainan gerak, jumlah jari lengkap dan normal, simetris.
Palpasi        : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan, tidak ada lesi.
l.        Kulit dan kuku
-          Warna kulit sawo matang
-          Tidak ada jaringan parut
-          Tidak ada lesi
-          Pengisian kapiler ± 2 detik

V.           Hasil pemeriksaan penunjang
         Pemeriksaan        
Hasil
Nilai Normal
Hematologi


-          Hemoglobin
13,2
11,4 – 17,7 g/dl
-          Leukosit
18.500
4.100 – 10.300/cm
-          Hematokrit
39,6
37 – 48%
-          Eritrosit
4.530.000
L : 4,5 – 5,5; P : 4 – 5 jt/ui
-          Trombosit
447.000
150.000 – 350.000/cmm
-          LED
80/100
0 – 20/jam
-          Masa perdarahan
1 menit 20 detik
1 – 3 menit
-          Masa pembekuan
3 menit 10 detik
6 – 12 menit
Kimia klinik


-          Glukosa sewaktu
68
< 140 mg
-          SGOT
35
< 38 u/i
-          SGPT
26
40 u/i
Keatinum serum
0,90
L : < 1,5; P : < 1,2 mg/dl
Urea
44,1
10 – 50 mg/dl
Urinalisis
6
5
Protan
++
Negatif
Glukosa
Negatif
Negatif
Urobilin
Normal
Normal
Sedimen


-          Leukosit
2 – 3
0 – 1/lp
-          Eritrosit
0 – 1
0 – 1/lp
-          Epitel
0 – 1
1 – 2/lp



VI.        Persepsi klien terhadap penyakitnya
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh sehingga ia bisa pulang dan berkumpul sama keluarga dan teman-temannya

VII.     Terapi dan Pengobatan
-          Injeksi cefroxone 2x1 gram
-          Injeksi metronidazole 3x500 gram
-          Injeksi alinaminf 3x1 ampul
-          Injeksi ranitidin 3x1 ampul
Terapi
-          Infus RL 20x/menit
-          Infus cefo

VIII.  Persepsi klien terhadap penyakit
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang ke rumahnya dan berkumpul dengan teman-temannya di sekolah.

IX.        Perencanaan pulang
Tujuan pulang                : Ke rumah
Transportasi pulang       : Mobil
Dukungan keluarga       : Ada


ANALISA DATA

Nama          : An. “H”
Diagnosa    : Post OP Apendiksitis Akut
No. Reg      : 03.72.98
No.
Tanggal/ Jam
Simptoma
Etiologi
Problem
1.
06/08/2010
12.00 WIB
DS :  Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi
DO : Pasien tampak kesakitan
Nyeri tekan
Luka tampak kemerahan
TTV
T : 120/80 mmHg
N : 60x/menit
S : 37°C
RR : 23x/menit
Skala nyeri : 4-6 sedang
Kesadaran composmentis
Tindakan operasi
Ô
Terputusnya kontinuitas jaringan tubuh
Ô
Luka post OP
Ô
Posisi pasien yang kurang nyaman
Ô
Terjadi aktifitas pergerakan sekunder
Ô
Ketegangan otot-otot abdomen bekas luka post OP
Ô
Nyeri
Gangguan rasa nyaman (nyeri)
2.
06/08/2010
12.00 WIB
DS :  Pasien mengatakan ia merasa sakit saat buang air kecil
DO : Pasien tampak kesakitan saat berkemih
TTV
T : 120/80 mmHg
N : 60x/menit
S : 37°C
RR : 23x/menit
Luka post OP
Ô
Ketidakmampuan untuk berjalan
Ô

Pemasangan kateterisasi
Ô
Kateterisasi yang kurang steril
Ô
Terkontaminasi mikro organisme
Ô
Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran kemih (ISK)
Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran kemih (ISK)
3.
06/08/2010
12.00 WIB
DS :  Pasien mengatakan takut apabila lukanya tidak sembuh
DO : TTV
T : 120/80 mmHg
N : 60x/menit
S : 37°C
RR : 24x/menit
Wajah pasien tampak cemas
Tindakan
Ô
Terputusnya kontinuitas jaringan tubuh
Ô
Luka post OP
Ô
Kurang pengetahuan/ informasi tentang luka post OP
Ô
Cemas


Cemas
4.
06/08/2010
12.00 WIB
DS :  Pasien mengatakan tidak ada nafsu makan
DO : Pasien tampak lemas, pucat
Kesadaran CM
Skala nyeri : 4-6
TTV
T : 120/80 mmHg
N : 60x/menit
S : 37°C
RR : 24x/menit
Infeksi bakteri jamur
Ô
Distensi sel-sel limfoid
Ô
Obstruksi usus
Ô
Gangguan absorbsi
Ô
Nafsu makan berkurang
Ô
Volume cairan menurun
Gangguan pola pemenuhan nutrisi



DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama          : An. “H”
Diagnosa    : Post OP Apendiksitis Akut
No. Reg      : 03.72.98
No.
Tanggal/ Jam
Diagnosa Keperawatan
TTD
1.
06/08/2010
12.00 WIB
Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan tubuh

2.
06/08/2010
Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran kemih berhubungan kateterisasi yang kurang steril

3.
06/08/2010
Cemas berhubungan dengan luka bekas operasi atau luka post OP

4.
06/08/2010
Gangguan pola pemenuhan nutrisi berhubungan dengan anoreksia




Tidak ada komentar:

Poskan Komentar